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    直腸癌治療-日本專家多學科會診選擇適合的治療方案

    2020-09-02作者:厚樸方舟瀏覽次數:0

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    • 就診醫院:日本三井記念醫院
    • 主治醫生:
    • 治療方案:

    治療效果:

    注:(為了符合廣告法保護和用戶的隱私,文中姓名年齡做保護處理)

    出國看病過程

    去年4月,剛剛年過五十的于女士(化名)確診了直腸癌,在隨后的手術中又發現肝臟多發轉移。沒想到術后化療和兩次肝臟介入治療后,肝臟的轉移灶又出現了進展。接下來該如何治療才能有效控制住病情進展,讓于女士和家人都感到一籌莫展。

    三井記念醫院
    圖源:三井記念醫院

    遠程會診打開希望的門

    在治療陷入停頓之際,國際遠程會診為于女士打開了希望的大門。在多方查詢對比后,于女士找到厚樸方舟,希望先進行會診,如果日本醫院可以接收治療,后續希望赴日接受手術或其他有效的治療。

    深入了解于女士的情況后,厚樸方舟的醫學顧問為她推薦了三井記念醫院院長、消化外科主任CQ教授和消化內科主任DM醫生進行多學科會診。得知CQ教授和DM醫生都是日本肝癌治療領域的權威專家,于女士對醫學顧問的推薦表示非常認可。

    和院方預約好遠程會診的日期后,厚樸方舟的醫學顧問就開始協助于女士整理會診想要詢問的問題。醫學顧問將會診問題翻譯整理好提交給日本醫院,接下來就是靜待兩位醫生的回復了。很快,僅不到一周的時間,遠程會診的意見就已經通過厚樸方舟醫學顧問傳遞到于女士的手上。

    多學科會診照亮前方的路

    首先是DM醫生針對于女士提出的問題,進行了專業詳細的回復:

    1. 根據于女士目前的病情,如果在三井記念醫院治療,會采用什么治療方案?

    答:最后一次介入治療后,可見腫瘤標志物由30.18 降至7.36,證明治療非常有效,目前可以不追加治療,暫時進行觀察。如果后續發現有新病灶或者原病灶進展,再根據具體病情考慮下一步治療方案。下一步化療建議使用二線方案:FOLFIRI+貝伐單抗。以前的化療藥出現耐藥后,改為此二線方案,還可以期待60%的有效率,用藥劑量使用國際通用劑量即可。

    2. 根據目前肝臟的影像資料,在國內做的介入治療效果怎么樣,接下來能進行射頻消融治療嗎?

    答:根據影像資料可以確認藥物的確被注入病灶,腫瘤標志物也可見明顯下降,因此判斷治療非常有效。但是同時也出現了膽道方面的副作用,膽管呈現彌漫性的擴張,說明膽管內存在局部狹窄,有可能是炎癥或者介入治療時損傷導致的。膽汁淤滯容易引起細菌感染,進行射頻消融術有可能導致肝膿腫。這種情況下,不能進行射頻消融治療。

    建議三個月后再次復診CT,確認膽管擴張是否有所改善,如果屆時不能改善的話,以后也不能改善的可能性會比較高。膽道阻塞已經造成肝功能指標下降,如果肝功能不能改善,有可能導致后續化療難以進行。所以膽道問題,成為治療的關鍵。

    PS:在了解到膽道方面的問題后,于女士又詢問DM醫生是否可以使用利膽藥來治療。

    DM醫生表示,這種情況不能使用利膽藥,因為利膽藥會導致膽汁量增加,如果膽道狹窄部位不能解除的話,反而可能會加重病情。治療方面,可以考慮放置膽道支架,但由于膽道分支很多,放置支架的難度較大。如果打算放置支架的話,建議盡早進行,現在就可以考慮進行放置支架手術。

    3. 如果射頻消融治療后,再出現多個轉移灶,還可以重復應用射頻消融嗎?

    答:如果擴張的膽管可以恢復到在 CT上看不到的程度,可以考慮射頻消融治療,影像上見到的幾個肝臟病灶都可以進行射頻消融治療。射頻消融屬于比較安全的治療方法,若出現新病灶,也可以重復應用。

    4. 如果接受醫生推薦的治療方案或射頻消融,治療中可能出現哪些副作用和并發癥?

    答:選擇化療的話,副作用主要為脫發、胃腸道反應、骨髓抑制等;射頻消融技術比較安全,并發癥出現的幾率為 0.5%,主要有出血、感染。

    5. 除了醫生推薦的治療方式,于女士是否有接受托姆刀、顯影刀、射波刀,或質子重離子治療的必要?

    答:目前可以只進行觀察,如果出現新病灶、或者原有病灶進展,但是膽管擴張不能好轉,后續可以考慮接受放療評估。

    6. 自于女士2019年7月發現肺部可疑結節,是不是肺轉移,如果是肺轉移又該如何治療?

    答:因為沒有以前的肺部病變影像,無法和最近的影像資料進行對比,所以難以判斷是否屬于肺轉移。如果對比看到陰影增大,有可能是肺轉移。但這個病灶不急于應對,如果增大,后續可以采用全身化療或者局部放療。

    7. 如果藥物治療和其他治療效果不理想,可以嘗試免疫治療嗎?哪種免疫藥物最適合呢?

    答:患者需要先進行微衛星不穩定性檢查(MSI),如果為陽性,可以考慮使用可瑞達(帕博利珠單抗)治療。 不建議使用細胞免疫療法,沒有大數據證明細胞免疫療法對該病有效。

    最后,DM醫生還建議于女士在日常生活中維持體力,合理膳食,適度運動,不要有過多心理負擔,不需要像一個病人一樣生活。

    隨后結合DM教授的診療意見,CQ教授對患者肝轉移灶是否可以手術治療等相關問題進行了回答:

    1. 結合于女士目前肝臟部位的影像結果,現階段是否可以進行外科手術?

    答:根據于女士目前的影像結果判斷,現階段并不適合進行手術。

    2. 沒有外科手術指征的原因主要有哪些?

    答:沒有手術指征的原因主要有三點。

    現在存在彌漫性膽管擴張,膽道有狹窄部位,膽汁向腸道內流出困難,手術會導致膽管內壓力進一步升高,從而造成膽汁從肝臟切除斷面滲漏,難以控制,增加并發癥風險。

    目前沒有手術前的肝轉移影像(比如2019年5月7日腹部造影CT),不能與現在的影像對比判斷哪些是轉移癌。最新的影像也不夠清晰,難以判斷腫瘤的確切位置。

    目前資料不能明確膽道狹窄具體位置,有可能是一處,也有可能是很多處狹窄,難以明確是否可以糾正膽管擴張。

    3. 于女士目前消化內科接受治療的情況下,治療到什么程度,有可能再次接受外科手術評估?

    答:想要手術,需要先明確膽管的狀態。為此,可以選擇兩種方法:

    ERCP(內鏡下逆行胰膽管造影術),但這個方法會觸碰十二脂腸乳頭,檢查本身就有可能將腸道細菌帶入膽管,一旦感染,后續難以處置。雖然可以用抗生素控制一時,但是可能會出現發熱、反復的感染、膽管損傷等,將會非常棘手。

    也可以從體表皮膚進針,插入擴張的膽管進行檢查。但是即便檢查,不能治療的可能性也比較大,而且還有可能帶入細菌,一旦感染,同樣可能影響后續治療。

    PS:但是教授還表示,現在于女士沒有出現黃疸,肝功能也可以承受化療,權衡利弊,不建議現在積極檢查膽道。后續如果出現黃疸,還有檢查的意義。

    4. 國內醫生認為,之前兩次介入治療效果不好的原因在于肝臟轉移病灶是豐富血供的病灶。如果想控制肝臟部位的轉移病灶,您推薦進行哪些治療?

    答:不明白中國醫生為什么要選擇動脈栓塞術來治療。對于直腸癌肝轉移,動脈栓塞術并不能取得良好的效果;并且栓塞掉進血管以后,導致膽道壁受損糜爛,膽汁流出不暢,增加了后續治療難度。如果沒有進行過動脈栓塞術的話,是應該有手術機會的。

    但很可惜,現在看來只能選擇化療。原有化療方案耐藥,可以更換其他化療方案,具體方案,請聽內科DM醫生的意見。

    5. 如果依據上述推薦的方案治療,預期控制的最理想狀態如何?

    答:理想狀態是腫瘤縮小,最好的結果是腫瘤消失,腫瘤消失的可能性不是沒有,但是比較罕見。

    6. 除了上述推薦的治療方式,于女士現在或者后續治療過程中,是否有可能接受托姆刀,顯影刀,射波刀,或者質子重離子治療評估的必要?

    答:沒有必要。只有腫瘤非常局限才能選擇放療,現在肝內多發轉移,并不適合放療。

    7. 如果膽管持續擴張會影響后續的治療,您建議針對膽管狹窄進行什么治療?支架置入成功的幾率有多大?

    答:建議采用支架方式。但放置支架需要穿過十二脂腸大乳頭,碰觸乳頭以后,有可能因腸道內細菌導致感染,并且將是持續性的感染。目前沒有黃疸,不建議進行更進一步的檢查。由于目前的影像不清晰,無法判斷狹窄位置,也缺乏進一步檢查,支架放入成功幾率無法評價。

    通過兩位專家的會診意見,于女士終于了解了自己目前為什么無法進行ERCP和使用利膽藥物的原因,也明確了目前最適合自己的治療方式,以及后續肝功能發生變化時的治療方向。雖然接下來的治療并非坦途,但于女士有了更明確的方向。三井記念醫院兩位專家醫生詳盡的診療意見像一盞明燈,為在黑夜中躊躇不前的于女士照亮了前方的路。

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    • 幕內雅敏 教授

      厚樸方舟日本公司董事

      日本外科學會會長

      日本紅十字會總醫院院長

      世界權威肝膽胰專家

      擅長:肝膽疾病、肝膽胰移植

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